新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践范本

本文来源

安康，李舍予.BMJ短时间内引荐《SGLT2肽和GLP-1特异性对乙酰氨基酚病患2型号糖滴病的确诊实证简介》解释［J］. 中所国全总目医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

各单位：浙江大学宝兴该医院

通信著者：李舍予，研究员，研究生本总目讲师

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持续发展，钠-协同运输蛋白2（SGLT-2）肽和皮质醇高摄入量素样肽-1（GLP-1）特异性对乙酰氨基酚作为两种新型号降糖类固醇，被多项大样本高质量结果显示试验证实其脱离于降糖主导作用的心血管疾病及消化道保护主导作用。在此文化背景下，BMJ杂志社、亚太地区简介草拟政府部门MAGIC确实生态该机构（MAGIC evidence ecosystem foundation）与浙江大学宝兴该医院借此机不会筹划针对亚洲地区2型号糖滴病患儿的《SGLT2肽和GLP-1特异性对乙酰氨基酚病患2型号糖滴病的确诊实证简介》（此表简称短时间内引荐）草拟。该简介依据BMJ短时间内引荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和规范化流程，以患儿价值为简介不单是，召集来自亚洲地区十余个第三世界激素、肝内、全总目医学、老年医学等确诊医学领域专家和方法植常为学家扩编确诊状况拟定外总目策略，并与亚太地区顶级确实合成工作团队搜集最佳循证医学确实。该简介的高度利用计算机的确实和引荐显现基本功能为确诊实证中所的医患共同对政府共享了有可能，而这些基本功能和贴近确诊的对政府方式也扎有可能对必先全总目护士的2型号糖滴病外总目共享务实的借助。

1、短时间内引荐对SGLT-2肽和GLP-1特异性对乙酰氨基酚适用的敦促

本短时间内引荐适用于确诊护士接诊2型号糖滴病患儿时，受制于究竟动工SGLT-2肽和GLP-1特异性对乙酰氨基酚的确诊故事情节。在短时间内引荐中所，这两种类固醇的必需不日后依赖于摄入量或糖类胆红素高度，而在于较宽心血管疾病及消化道病症安全性，根据患儿5年左右日后次发生心血管疾病、消化道病症及遇害安全性来进行预测，进一步正确高血压。短时间内引荐强调，不应优先选用经本地档案资料验证的满足确诊只能的2型号糖滴病安全性预测建模号来进行较宽安全性评估（例如必先可参见China-PAR建模号）。而当从未简便的安全性预测建模号或建模号不必用（如China-PAR建模号计算颇为复杂，如无基本功能借助没法在重症故事情节采用）时，短时间内引荐根据确诊护士穿衣，草拟了简化版安全性整体。

无坚实乳癌及慢性肝病，且心肝生命危险状况较不算（不多于3个）

无坚实乳癌及慢性肝病，且心肝生命危险状况更加不算（3个以上）

已确诊坚实乳癌（都有结核病或卒中所），且无慢性肝病〔都有估算肝小球经年累月所部（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或滴脂质肠道所部≥30 mg/24 h或滴脂质肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已确诊慢性肝病，且无乳癌

同时确诊乳癌和慢性肝病

心肝生命危险状况都有老年人（年龄>60岁）、男性、高危族裔（亚裔、非洲裔和荷兰裔）、心血管疾病或消化道病症家族史、正在吸烟者、多酚异常、摄入量管控不平庸及眼压管控不平庸。其中所多酚、摄入量和眼压管控不平庸可参见如下规范：总胆≥5.2 mmol/L或肝细胞胆（HDL-C）6.5%为摄入量管控不平庸，而眼压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为眼压管控不平庸。

短时间内引荐对于无坚实乳癌及慢性肝病的2型号糖滴病患儿根据究竟多于3个心肝病症生命危险状况来进行划分：≤3个心肝生命危险状况的第一组倾向于那些具有最高心肝安全性的2型号糖滴病患儿，而>3个生命危险状况的第一组更加倾向于那些心肝安全性极低最高安全性，却高于心肝病症二级预防的患儿。

在确认人群后，短时间内引荐分别给出5条引荐赞同：

在无坚实乳癌及慢性肝病且心肝生命危险状况较不算的2型号糖滴病患儿中所，在受制于究竟加用SGLT-2肽或GLP-1特异性对乙酰氨基酚时，不应与患儿前提争辩其安全性和讨价还价，但不如前所述引荐SGLT-2肽或GLP-1特异性对乙酰氨基酚（很弱引荐）。

在无坚实乳癌及慢性肝病且心肝生命危险状况更加不算的2型号糖滴病患儿中所，不应与患儿前提争辩安全性和讨价还价，引荐受制于适用SGLT-2肽（很弱引荐），而不如前所述引荐GLP-1特异性对乙酰氨基酚（很弱引荐）。

在脑癌心血管疾病或消化道坚实病症之一（而非同时患乳癌或慢性肝病）的患儿中所，不应与患儿前提争辩安全性和讨价还价，引荐受制于适用SGLT-2肽或GLP-1特异性对乙酰氨基酚之一（很弱引荐）。

在同时脑癌心血管疾病及消化道坚实病症的患儿中所，如前所述引荐SGLT-2肽（强引荐），在与患儿前提争辩安全性和讨价还价后，也可引荐受制于适用GLP-1特异性对乙酰氨基酚（很弱引荐）。

当患儿需在SGLT-2肽和GLP-1特异性对乙酰氨基酚间无论如何必需时，受制于到GLP-1特异性对乙酰氨基酚的安全性及讨价还价，引人注意是其给患儿所造成的适用负担（现在必先主要医保报销各地区的GLP-1特异性对乙酰氨基酚多为每日1~2次皮射），更加倾向于适用SGLT-2肽，但该不得不正因如此只能在与患儿前提争辩安全性和讨价还价后无论如何（很弱引荐）。

“强引荐”就是指打压（这里就是指两种新型号降糖类固醇）所造就的安全性和讨价还价的差别颇为一致，明显支持高血压（或不高血压），在大多数状况下大多数患儿均不会必需适用（或不适用）该打压。这时，确诊护士仅有需简单介绍高血压的用意、安全性和讨价还价以及要能即可。仅有当确诊护士推断出一些相同状况，或患儿引人注意驳斥一些合理的顾忌时，有可能不建议该引荐赞同。

“很弱引荐”则就是指打压所造就的安全性和讨价还价并非十分一致，其衡量规范因人而异。例如有些患儿对终末期肝病慢性透析的社不会生活状态引人注意不能接受，而对遇害的观感反而更加高。同时另一些患儿则反之亦然。这种差别被被称作患儿的观念或举例来说。这时，只能确诊护士将类固醇的安全性和讨价还价的资讯实证地告知患儿，使其在护士的聘问下本质地无论如何符合自己不得不。这一反复被被称作医患共同对政府——护士在这一反复中所除了关注患儿的对政府本身，务必要认真回答患儿无论如何这一对政府的这不，必需患儿无论如何的对政府前提本质，而非基于不前提的资讯或相同情绪。

SGLT-2 肽和 GLP-1 特异性对乙酰氨基酚确诊不应用路径

2、确诊护士如何来进行确诊对政府 当确诊护士受制于究竟在2型号糖滴病患儿中所加用SGLT-2肽或GLP-1特异性对乙酰氨基酚中所的一种时——引人注意是当摄入量管控不佳，或病情出现变化时（如新确诊了结核病或推断出滴脂质肠道所部增加或eGFR下降）——确诊护士不应前提受制于动工这两种类固醇的安全性和讨价还价。讨价还价上都： （1）SGLT-2肽对患儿所造就的讨价还价都有遇害、非受害性心肌梗死、中风（只能透析）、因心绞痛康复和严重高摄入量的安全性下降，同时有可能造就近2 kg的质质量下降。 （2）GLP-1特异性对乙酰氨基酚的讨价还价与SGLT-2肽类似，但对心绞痛康复的保护强于，而更加有可能减不算非受害性卒中所的安全性，质质量平均减不算约1.5 kg，社不会生活质量也有一定提升。 安全性上都： （1）SGLT-2肽也有可能随之而来生殖道接种安全性成倍增加，男性生殖道接种一般而言为炎，而在女性为炎。 确诊护士不应前提评估适用该类固醇后日后次发生生殖道接种的安全性，并提前规避措施。 例如始终保持每天不不算于1次的不会漂白。 如果日后次发生无故生殖道接种的表现，不必忽视，不应及时到该医院确诊。 （2）适用SGLT-2肽的患儿也有很小的几所部日后次发生糖滴病酮症酸中所毒。 不应注意SGLT-2肽相关的酮症或酮症酸中所毒，患儿摄入量一般而言无明显增高（随机摄入量<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不不会造成严重负面影响。 但不应注意提醒患儿因胃肠道病症出现腹泻、呕吐等不适，或只能术前禁食禁饮，则只能根据状况受制于究竟需暂停SGLT-2肽的适用，或适当检测血清β羟丁酸或滴酮高度，不能因摄入量不高而排除酮症的有可能性。 一旦日后次发生血酮或滴酮增高，则根据状况规避必要的处理措施，保障患儿基本的碳水化合常为营养。 但在受制于到SGLT-2肽相关酮症或酮症酸中所毒日后次发生安全性很低，且很不算造成严重后果，因此对于大多数低安全性患儿无需减不算SGLT-2肽的适用。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2肽有可能造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些患儿增加截肢的安全性，但在本短时间内引荐相关的系统赞扬中所并未得到证实，现在尚不足以受到影响确诊对政府。 （4）2型号糖滴病患儿适用GLP-1特异性对乙酰氨基酚的主要顾忌为日后次发生不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1特异性对乙酰氨基酚相关胃肠道不良反不应有可能通过减不算进食，进而加强患儿减重和降糖的，但确诊护士在消除患儿对高血压后引起进食减不算而“营养不良”的顾忌同时，仍不应重视受到影响患儿社不会生活质量的胃肠道不良反不应，这些不适对于部分患儿有可能造成比糖滴病本身更加大的痛苦。 （5）短时间内引荐中所GLP-1特异性对乙酰氨基酚的引荐位置略高于SGLT-2肽的 一个极其重要原因是由于皮射所致的适用负担。 本短时间内引荐在平衡安全性和讨价还价时主要是基于现在最为常用的每天注射1次的GLP-1特异性对乙酰氨基酚来进行的。 每周1次皮射不会可显著减不算2型号糖滴病患儿对皮射制剂的反感。 当然，这些受制于在患儿中所存在高度异质性，具质对政府时不应在前提了解患儿的想法后借此机不会无论如何对政府。 （6）以往研究曾驳斥GLP-1特异性对乙酰氨基酚有可能与皮质醇腺炎、皮质醇腺癌、胆道病症和肾脏滤泡细胞癌的安全性增加有关，但这些不良事件日后次发生所部很低，且未被高质量系统赞扬证实。 3、如何适用短时间内引荐

短时间内引荐的Facebook版针对确诊护士不仅有共享了利用计算机总结基本功能（visual summary），还共享了用于医患共同对政府的MATCH-IT交互基本功能（）。确诊护士在有意向患儿引荐SGLT-2肽或GLP-1特异性对乙酰氨基酚时，可以通过MATCH-IT交互基本功能短时间内检索简介引荐赞同及其依据。这些基本功能抽象表达方式，确诊护士适用时不应像朗读传统简介一样，只能把具质的引荐内容及患儿潜在的安全性和讨价还价烂熟于心，而后日后来进行确诊实证。这些基本功能引人注意简便从事非糖滴病专总目的全总目护士和都可内总目护士。

当确诊护士在重症或该医院接诊某一患儿时，首先确定目标人群分类，随后定位到对不应的引荐条目。确诊护士可以短时间内朗读针对该患儿的引荐赞同，如只能来进行医患共同对政府可以点选一个大的确实档案资料（evidence profiles），查看适用或适用这两种类固醇之一所对不应量化的安全性和讨价还价。随后的个质化受制于（individual consideration）中所都有了关键实证要能（practice issue），就是援引确诊护士在适用中所的具质要能和适用小技巧。如想通过该短时间内引荐来进行医患共同对政府，还可以进一步点选Facebook上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台来进行简介检索。该平台可以检索简介全文，其中所的研究确实（research evidence）基本功能可以共享零碎的确实档案资料。而对政府辅助（decision aids）基本功能可以借助患儿更加快非常容易的阐释其究竟动工类固醇所造就的安全性和讨价还价，增加医患沟通效所部，使在重症诊间或该医院床旁实现糖滴病高血压的医患共同对政府带进有可能。

4、如何忽视糖类胆红素和摄入量管控 该短时间内引荐和持续发展多项确诊实证简介中所所采用的“基于较宽安全性的对政府方式也”中所，糖类胆红素和摄入量检测造就的借助非常有限。在该短时间内引荐中所，摄入量管控不令人满意仅有作为心肝病症的生命危险状况之一，用于划分无坚实乳癌及慢性肝病患儿的较宽安全性分类。那么，糖类胆红素和摄入量管控究竟就不极其重要了呢？这个状况要从两上都回答。 一上都，糖类胆红素“达标”（或称远超个质化管控目标）作为糖滴病病患方案必需依据的权威确实被很弱化了。糖类胆红素持续发展已带进糖滴病负责管理中所最平衡反不应摄入量长期管控的极其重要替代站起（surrogate outcome）。但替代站起依然不是患儿极其重要的站起（patient-important outcome，PIO），仅有当缺乏PIO曾一度不会透过替代站起来进行确诊对政府。随着大量糖滴病心血管疾病窘迫研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2肽和GLP-1特异性对乙酰氨基酚早大量PIO的确实，且并从未推断出糖类胆红素或其他管控就是量化对其存在显著受到影响。因此，现在所采用的“基于较宽安全性”的病患策略在循证医学上相比基于糖类胆红素的对政府非常可靠。如果从历史的看得忽视糖滴病的检测就是量化，从无论如何的滴糖、空腹摄入量到现在的糖类胆红素，其确诊意义均具有阶段性。这些替代站起的价值本身是流行病学根据其与PIO的表征赋予的，而随着生常为对医学和生常为学认识的大幅加深，这些替代就是量化将大幅迭代，直到PIO可以这样一来聘问确诊对政府。确诊护士和患儿不应随时意识到2型号糖滴病的病患用意是通过预防出血加强患儿的社不会生活质量，拉长患儿年限，摄入量管控本身仅有是一种策略，而并非2型号糖滴病的病患用意。 另一上都，PIO为建构的确诊对政府全面性可以让糖类胆红素退出业已吗？题目显然究竟定的。本短时间内引荐中所，仅有受制于到心血管疾病、脑血管、心绞痛和消化道等替代站起，而并从未受制于到糖滴病的神经负面影响、眼底负面影响、糖滴病相关接种和糖滴病的急性出血。这些糖滴病出血的防治并非不极其重要，但仍缺乏一些PIO建构的确实，而在该短时间内引荐中所无法质现。受制于到乳癌及慢性肝病为糖滴病最极其重要的病症负担来源，在根据该短时间内引荐动工或不动工SGLT-2肽和GLP-1特异性对乙酰氨基酚后，仍需定期检查糖类胆红素和摄入量管控状况，并参见其他确诊实证简介究竟动工其他降糖类固醇或抗生素。 5、其他高血压要能 短时间内引荐还介绍了其他实证要能（practice issue）。例如，适用SGLT-2肽时可受制于多饮水，以尽量避免口干和预防过量。根据美国肉类药品监督负责管理局（FDA）审批明文规定，恩格列净不用到eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的患儿，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不用到eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的患儿。如患儿早肝功能衰竭或已在接受透析则不不应继续适用SGLT-2肽。GLP-1特异性对乙酰氨基酚不应注意在30 ℃此表环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽不应在25 ℃此表保存）。 SGLT-2肽和GLP-1特异性对乙酰氨基酚单独适用均不引起低摄入量，但如与其他存在低摄入量安全性的类固醇（如抗生素或磺脲类）联用时有可能不会有低摄入量安全性。因此，在摄入量达标或接近达标的2型号糖滴病患儿中所动工两种类固醇之一，则不应注意将有潜在低摄入量安全性类固醇的剂量减不算20%~50%，或转化为相对低强度的病患。 6、总结 SGLT-2肽和GLP-1特异性对乙酰氨基酚可以有效下降2型号糖滴病患儿的乳癌及慢性肝病安全性，但也存在潜在的安全性和高血压负担。确诊护士不应前提受制于患儿的实际状况及合理举例来说，共同草拟符合患儿的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2肽和GLP-1特异性对乙酰氨基酚病患2型号糖滴病的确诊实证简介》BMJ短时间内引荐为必先全总目护士在确诊实证中所选用这两种类固醇共享参见，并可作为医患共同对政府的辅助基本功能。

领域专家简介

李舍予，医学博士，浙江大学宝兴该医院激素细胞内总目研究员，研究生本总目讲师。四川史学和不应用领军人常为后备接班人（第十三批），浙江大学宝兴该医院中所国循证医学中所心循证赞扬与短时间内简介研究室主任/中所国MAGIC中所心执行负责人，中所华糖滴病学不会厌食症与糖滴病学组副主席，四川预防医学不会激素细胞内性病症防控分不会主任副主席，四川医学不会心身医学专委不会副主席，四川精神科协不会激素细胞内总目精神科分不会秘书，四川医促不会肾脏及甲状旁腺病症专委不会副主席，四川医促不会糖滴病及细胞内性病症专委不会副主席；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文史学期刊编委，《中所国全总目医学》杂志青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种中所英文史学期刊审稿人。筹划第三世界自然总目学基金、四川总目技厅总目研课题等多个第三世界自然总目学基金，作为第一著者或通信著者在BMJ、Diabetes Care等持续发展史学期刊登载论文数十篇，曾作为确诊主席牵头草拟亚太地区糖滴病确诊实证简介。

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编辑 | 张小龙